METRO PEDIATRICS
Formulario de Registro de Paciente Nuevo

1) Información del paciente
- Nombre completo:
- Fecha de nacimiento:
- Plan médico (si aplica):
- Número de récord (si aplica):

2) Información del padre/madre o encargado
- Nombre completo:
- Relación con el paciente:
- Teléfono principal:
- Correo electrónico:

3) Contacto de emergencia
- Nombre:
- Relación:
- Teléfono:

4) Farmacia preferida
- Nombre de farmacia:
- Pueblo:
- Teléfono:

Firma del padre/madre o encargado: ______________________
Fecha: ______________________