METRO PEDIATRICS
Autorización para Divulgación de Información

Yo, ____________________________________________,
autorizo a Metro Pediatrics a divulgar información médica del paciente:

Nombre del paciente: _____________________________
Fecha de nacimiento: _____________________________

Institución/proveedor receptor:
_______________________________________________

Método de envío autorizado:
[ ] Fax   [ ] Correo electrónico seguro   [ ] Copia impresa

Vigencia de autorización:
[ ] Esta solicitud solamente
[ ] Hasta la siguiente fecha: ______________________

Firma del padre/madre o encargado: ______________________
Fecha: ______________________